Privatpatienten: Einsicht in Versicherungsgutachten
Private Krankenversicherer lehnen oftmals Behandlungen mit der Begründung ab, die Auswertungen der eingereichten Behandlungsunterlagen durch einen beratenden Zahnarzt/Arzt hätten ergeben, dass die Behandlung medizinisch nicht notwendig sei. In der überwiegenden Zahl werden diese Gutachten erstellt, ohne dass der Gutachter den Patienten körperlich untersucht hat. Dem berechtigten Verlangen der Patienten auf Einsichtnahme in die gutachterliche Stellungnahme des beratenden Zahnarztes/Arztes sind die privaten Krankenversicherer in der Vergangenheit mit dem Argument entgegengetreten, da eine körperliche Untersuchung der Patienten nicht stattgefunden habe, sei man zur Offenlegung des Ergebnisses der Begutachtung und des Namens des Gutachters nicht verpflichtet. Im übrigen handele es sich auch nicht um ein eingeholtes Gutachten sondern um eine interne Prüfung der Leistungspflicht.
Dieser Ablehnungspraxis hat der BGH mit seinem Urteil vom 10.03.2003 einen Riegel vorgeschoben. Nach seiner Auffassung müssen private Krankenversicherer ihrerseits eingeholte Gutachten einem vom Versicherungsnehmer zu benennenden Arzt unter Angabe der Identität des Gutachters vorlegen, auch wenn keine körperliche Untersuchung stattgefunden hat.
Nach § 178 m VVG (Versicherungsvertragsgesetz) hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch gegen die private Krankenversicherung auf Auskunft über und Einsicht in Gutachten, die der Versicherer zur Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat.
Nach Auffassung des BGH ist diese Vorschrift so zu verstehen, dass es für das Einsichtsrecht der Versicherungsnehmer nicht darauf ankommt, ob eine körperliche Untersuchung stattgefunden hat oder nicht. Hat der Versicherer zur Prüfung seiner Leistungspflicht ein Gutachten durch einen externen Sachverständigen eingeholt, ist er zur Offenlegung verpflichtet, auch wenn das Gutachten der Prüfung der Leistungspflicht des Versicherers, mithin internen Zwecken, dient.
Der BGH vertritt die Ansicht, dass erst die umfassende Kenntnis des Inhalts des Gutachtens und des Verfassers den Versicherungsnehmer in die Lage versetzt zu beurteilen, ob ein Anspruch auf Erstattung des Kosten besteht bzw. die Erfolgsaussichten einer Klage gegen den Versicherer zu bejahen sind.